Avaliação Ecocardiográfica de Pacientes com Forame Oval Patente e Acidente Vascular Cerebral Criptogênico / Echocardiographic Evaluation of Patients with Patent Foramen Ovale and Cryptogenic Stroke

Recentes estudos indicaram que o forame oval patente (FOP) pode ser responsável pelo acidente vascular cerebral criptogênico (AVC) em pacientes jovens que apresentam condições anatômicas favoráveis a essa anomalia e que a oclusão transcateter reduz a incidência do acidente vascular cerebral quando comparada ao tratamento clínico. A injeção de soro agitado durante o estudo ecocardiográfico, associada à manobra de Valsalva, pode evidenciar shunt direita-esquerda com alta sensibilidade (89%) e especificidade (92%) quando se utiliza o ecocardiograma transesofágico. Avaliando as características clínicas de pacientes com acidente vascular cerebral e forame oval patente, o trial Risk of Paradoxical Embolism, conhecido pela sigla RoPE, (Risk of Paradoxical Embolism) estabeleceu um escore de risco para acidente vascular cerebral criptogênico e, por meio de um modelo de regressão multivariada, identificou seis variáveis: idade, presença de isquemia cortical, diabetes, hipertensão, AVC e acidente isquêmico transitório prévio. Os escores mais elevados foram observados em jovens com AVC e sem fatores de risco vascular e os escores mais baixos em idosos com fatores de risco vascular, de modo que o forame oval patente sugere ser acidental. Condições anatômicas do FOP predispõem à embolia sistêmica (separação do FOP > 2 mm; túnel do FOP > 10 mm; ângulo entre a veia cava inferior e o flap do FOP <10°; intensidade do shunt com manobra de Valsalva; presença de aneurisma do septo interatrial e rede de Chiari ou válvula de Eustáquio proeminente). O fechamento do FOP pode prevenir a embolia paradoxal, reduzindo a incidência de acidente vascular cerebral em pacientes considerados com de risco elevado. A relação entre Acidente Vascular Cerebral (AVC) criptogênico e a presença de Forame Oval Patente (FOP) tem despertado particular interesse, baseada em estudos recentes que demonstraram que a oclusão transcateter do FOP reduziu a incidência de AVC criptogênico, quando comparado ao tratamento medicamentoso.1 Trombos atravessando o forame oval podem ser observados em exames ecocardiográficos e em autópsias, confirmando esse mecanismo como responsável pela embolia paradoxal, ou seja, um trombo venoso passando para a circulação arterial por um shunt direita-esquerda. Entretanto, essa visualização ecocardiográfica é rara e existem poucos estudos publicados2,3 (Figura 1). Alguns estudos clínicos demonstram a propensão do FOP ser o responsável pela embolia paradoxal. Pacientes portadores de diabetes, hipertensão arterial sistêmica e doença arterial coronária têm baixa prevalência para o FOP ser o responsável pela embolia paradoxal. Por outro lado, história de trombose venosa profunda, embolia pulmonar, hipertensão pulmonar, viagens prolongadas, manobra de Valsalva precedendo o início de sintomas de AVC, enxaqueca e apneia do sono tem sido descrita como fatores de risco independentes para a associação entre FOP e eventos cerebrovasculares.4 Mesmo sendo pouco frequente a visualização de trombos em forame oval, a observação epidemiológica nos leva a acreditar que o FOP é o responsável por um número considerável de acidentes vasculares cerebrais.5 A prevalência de FOP em um estudo com autópsia em 965 corações normais é de 27%, com similar distribuição entre homens e mulheres. Essa prevalência declina com a idade, sendo de 34% em menores de 30 anos, 25% entre 30 e 80 anos e 20% em maiores de 80 anos.6 Em pacientes com AVC criptogênico, entretanto, a prevalência é particularmente elevada, chegando a 40% em pacientes com idade inferior a 55 anos.7 É importante ressaltar que a presença de FOP em pacientes com AVC criptogênico não é a única etiologia para o embolismo paradoxal. Outros mecanismos podem ser responsáveis, como fibrilação atrial não detectada, tumores cardíacos (mixoma e fibroeslastomas), presença de contraste ecocardiográfico espontâneo em átrio esquerdo, valvopatia mitral reumática, calcificação do anel valvar mitral, próteses cardíacas biológicas e mecânicas, estados de hipercoagulabilidade e ateroma de aorta ascendente.8 O estudo ecocardiográfico é parte da rotina na avaliação do FOP, principalmente o Ecocardiograma Transesofágico (ETE) com utilização de solução salina agitada (macrobolhas). Considera-se um shunt pequeno quando passam de três a dez bolhas, médio de dez a 30 bolhas e grande se mais de 30 bolhas contadas nos primeiros batimentos após a injeção.9 Além da detecção do shunt, o ETE avalia as características anatômicas do FOP, assim como o diagnóstico diferencial com a comunicação interatrial e com o shunt pulmonar.10,11 Trabalhos comparando o ETE utilizando macrobolhas com os achados de autópsia mostram sensibilidade de 89% e especificidade de 92%, sendo que a autópsia é considerada padrão-ouro.12(AU)

Análise ecocardiográfica sequencial do coraçäo: elementos para a identificaçäo atrial / Sequential echocardiographic analysis of the heart: elements for atrial identification

Foram estudadas, por meio da ecocardiografia, 50 crianças normais (média etária de 4,29 anos) e 41 crianças portadoras de cardiopatias, 10 comunicaçöes intercavitárias isoladas, 6 defeitos dos coxins endocárdicos, 5 cardiopatias com dextroposiçäo da aorta, 11 transposicöes das grandes artérias, 3 situs inversus totalis e 6 cardiopatias complexas com alteraçäo do situs visceral (média etária de 2,27 anos), com a finalidade de determinar o situs atrial. Usando a radiografia do abdômen como critério de separaçäo, foi observado em 80 casos (50 normais e 30 cardiopatias) situs visceral normal, em 5 casos situs visceral invertido, e em 6 casos situs visceral indeterminado. A análise das estruturas atriais, particularmente os resquícios das válvulas do seio venoso e a auriculeta esquerda, assim como o retorno venoso sistêmico e pulmonar e a anatomia dos vasos do abdômen superior permitiram separar, com alto grau de confiabilidade, o situs solitus (80 casos), o situs inversus (6 casos), isomerismo direito (2 casos) e o isomerismo esquerdo (3 casos). Os resultados foram comparados, em 23 casos, inclusive os 6 casos com cardiopatias complexas, com os achados da planigrafia torácica, empregada para a determinaçäo do situs bronquial. Destaca-se a importância da visualizaçäo da auriculeta esquerda e dos resquícios das válvulas do seio venoso para a determinaçäo dos situs solitus e dos situs inversus atrial, e da análise detalhada dos vasos do abdômen superior para a determinaçäo do isomerismo direito e do isomerismo esquerdo nos casos com situs indeterminado

Identificaçäo da insuficiência aórtica pela ecocardiografia bidimensional Doppler pulsado / Identification of aortic insufficiency by two dimensional pulsed Doppler echocardiography

A ecocardiografia bidimensional-Doppler pulsado permite estudar näo invasivamente o fluxo sangüíneo em um volume-amostra (VA), que pode ser posicionado em diferentes pontos do coraçäo e grandes artérias. Com a finalidade de demonstrar as aplicaçöes da ecocardiografia bidimensional-Doppler pulsado na identificaçäo da insuficiência aórtica, foram examinados 45 pacientes, 28 do sexo masculino e 17 do sexo feminino, com média etária de 41,56 + ou - 13,19 anos, portadores de insuficiência aórtica isolada ou associada com outras patologias. De acordo com este estudo, a associaçäo ecocardiográfica bidimensional-Doppler pulsado permite a identificaçäo, de forma simples e precisa, da insuficiência aórtica, mesmo na ausência dos sinais indiretos na ecocardiografia convencional e quando há concomitância de outras patologias

Estudo ecocardiográfico bidimensional-Doppler pulsado das valvopatias mitral e aórtica / Two-dimensional echocardiographic pulsed Doppler study of mitral and aortic valve diseases

A ecocardiografia bidimensional-Doppler pulsado permite analisar o fluxo sangüíneo de forma näo invasiva en um "volume-amostra", o qual pode ser posicionado no interior dos vasos e câmaras cardíacas, orientado pelo eco bidimensional. A detecçäo de uma regiäo de turbulência distal a um orifício valvular estenótico, ou criada por um jato de regurgitaçäo na câmara prévia a uma valva incompetente, junto com o estudo quantitativo da morfologia das curvas de velocidade nas câmaras e vasos, säo muito úteis no diagnóstico das valvopatias mitral e aórtica, de forma isolada, combinada ou associada

Ecocardiografia Doppler de onda pulsada: princípios, metodologia e aplicaçöes / Pulsed Doppler echocardiography: principles, methodology and uses

A ecocardiografia Doppler de onda pulsada (DOP) permite analisar, de forma näo invasiva, o fluxo sangüíneo em um ponto denominado "amostra de volume". Esta amostra de volume pode ser posicionada em qualquer local das câmaras cardíacas ou das grande artérias, graças à orientaçäo proporcionada pelas imagens do ecocardiograma bidimensional. Define-se os princípios físicos do efeito Doppler e analisa-se a metodologia de estudo e suas aplicaçöes em Cardiologia

Identificaçäo da comunicaçäo interventricular pela ecocardiografia Doppler / Identification of interventricular communication by Doppler echocardiography

Com o objetivo de avaliar a performance da associaçäo eco-bidimensional-Doppler pulsado, foram examinados 31 pacientes portadores de comunicaçäo interventricular (CIV), sendo 14 do sexo masculino e 17 do sexo femenino, com idades entre 2 meses e 36 anos. Em 27 pacientes a CIV era isolada, em 1 havia shunt bidirecional, em 2 era um componente de tetralogia de Fallot e nos outros 2 estava associada com PCA. Dezoito pacientes tinham cateterismo cardíaco prévio. Quanto à sua localizaçäo, em 22 era perimembranosa, em 3 muscular, e 2 subaórtica, em 1 ampla do tipo ventrículo único, e em 3 pacientes näo foram visualizadas. O diagnóstico de CIV consistiu na detecçäo de uma turbulência sistólica no ventrículo direito ou na via de saída do ventrículo direito. Em todos os pacientes foi obtido o diagnóstico correto, como também dos defeitos associados, demonstrando que a ecocardiografia Doppler amplia a capacidade diagnóstica e de avaliaçäo da ecocardiografia convencional

Efeito Doppler combinado com ecocardiografia bidimensional na análise de valvopatias / Doppler effect combined with two dimensional echocardiography in analysis of heart valve diseases

O efeito Doppler associado com ecocardiografia bidimensional permite a detecçäo e análise das valvopatias, inclusive as duplas disfunçöes e valvopatias combinadas. O efeito Doppler baseia-se na diferença de frequência entre o ultrassom emitido e refletido observada quando a interface está em movimento, permitindo a determinaçäo da velocidade do fluxo e suas características, podendo-se, também, calcular o gradiente pressórico e a área valvar aproximada. Foram estudados 33 pacientes portadores de valvopatia mitral (15 casos), de valvopatia aórtica (12 casos), de valvopatia pulmonar (1 caso) e de valvopatias combinadas (5 casos). Determinaram-se as características do fluxo, o gradiente pressórico, a área valvar e compararam-se os resultados com os obtidos pela ecocardiografia bidimensional e o cateterismo cardíaco. A análise do fluxo pelo método Doppler apresenta-se como eletivo para a avaliaçäo de valvopatias, especialmente quando associadas a outras valvopatias ou anomalias que dificultam sua identificaçäo pela ecocardiografia convencional